Medicare vs Medicare Advantage

Les plans Medicare Advantage (parfois appelés Medicare Part C ) sont proposés par les compagnies d'assurance privées comme alternative à Medicare traditionnel . Leurs prestations d'assurance couvrent les mêmes services que les parties A et B traditionnelles de Medicare, mais certains régimes offrent également une couverture de médicaments sur ordonnance (partie D). Les plans Medicare Advantage peuvent avoir des coûts et des débours légèrement différents (généralement inférieurs); certains plans facturent une prime supplémentaire. L'accès est souvent plus restreint car il s'agit de plans HMO ou PPO, c'est-à-dire que vous ne pourrez peut-être pas voir tous les prestataires dans le cadre d'un plan Medicare Advantage que vous pouvez sous Medicare. Les nouveaux inscrits sont automatiquement inscrits à Medicare traditionnel, mais peuvent choisir de passer à un plan Medicare Advantage au moment de l'inscription ou annuellement par la suite.

Avec 30% des bénéficiaires de Medicare souscrits à des plans Medicare Advantage en 2014, ces alternatives d'assurance privée sont très populaires et figurent parmi les plans d'assurance maladie les plus cotés aux États-Unis. Cependant, bon nombre de ces plans changent légèrement; par exemple, en vertu de la Loi sur les soins abordables, certaines subventions gouvernementales pour les plans Medicare Advantage ont pris fin.

Tableau de comparaison

Tableau de comparaison entre Medicare et Medicare Advantage
Medicare Avantage Medicare
AperçuAux États-Unis, Medicare est un programme d'assurance qui couvre principalement les personnes âgées de 65 ans et plus et les personnes handicapées de tout âge qui sont admissibles à la sécurité sociale. Couvre également les personnes de tout âge souffrant d'insuffisance rénale terminale.Medicare Advantage, parfois connu sous le nom de partie C, est une alternative d'assurance privée qui remplace les parties «Original Medicare» A et B. Certains plans Medicare Advantage couvrent même la prescription, ou Medicare Part D.
Type de programmeGéré par le gouvernementPrivé
Critères d'admissibilitéIndépendamment du revenu, toute personne qui atteint 65 ans peut s'inscrire à Medicare tant qu'elle a cotisé à des fonds Medicare / Social Security. Les personnes de tout âge souffrant de handicaps graves et d'insuffisance rénale terminale sont également éligibles.Pour être admissible à un plan Medicare Advantage, un abonné potentiel doit déjà être admissible à Medicare Original, payer la prime mensuelle de la partie B et ne pas avoir d'insuffisance rénale terminale.
Services couvertsSoins de routine et d'urgence, soins palliatifs, planification familiale, certains programmes de désintoxication et de sevrage tabagique. Dentaire et vision limitées.Tout est couvert par Original Medicare. Couvre également souvent les médicaments sur ordonnance et peut couvrir les soins dentaires, la vision et l'ouïe. Peut avoir une couverture spéciale de soins préventifs, comme l'adhésion au gymnase.
Coût pour les inscritsLa partie A ne coûte rien à ceux qui ont payé des impôts Medicare pendant 10 ans ou plus (ou qui ont eu un conjoint qui l'a fait). La partie B en 2014 coûte 104, 90 $ / mois pour la plupart. Les coûts de la partie D varient, généralement autour de 30 $ / mois. Les coûts de Medicare Advantage varient.Doit payer la prime d'origine de la partie B de Medicare, plus - généralement - une prime mensuelle de Medicare Advantage (environ 30 $ - 65 $). Probablement tenu de payer une quote-part pour consulter un médecin. Les coûts de coassurance varient.
La gouvernanceEntièrement régi par le gouvernement fédéral.Fortement réglementé par le gouvernement, mais généralement géré par des entreprises privées.
Le financementTaxes sur les salaires (à savoir, Medicare et les taxes de sécurité sociale), les intérêts gagnés sur les investissements des fonds fiduciaires et les primes Medicare. Avec Medicaid, Medicare représente environ 25% du budget fédéral.La majorité du financement provient toujours du public; les plans et les soins sont fortement subventionnés. Certains financements proviennent des abonnés sous forme de primes.
Satisfaction des utilisateursHauteTrès haut

Couverture Medicare vs Medicare Advantage

L'assurance-maladie d'origine couvre les soins hospitaliers (partie A) et les soins médicaux (partie B). La couverture des médicaments d'ordonnance (partie D) doit être prise en charge, avec une assurance privée distincte ou avec l'aide de Medicaid.

Medicare Advantage est légalement tenu de couvrir tout ce qui est couvert par l'assurance-maladie traditionnelle, qui est généralement appelée «assurance-maladie originale». De plus, certains plans Medicare Advantage peuvent également offrir d'autres avantages. Ces plans incluent généralement la couverture des médicaments d'ordonnance, par exemple, et peuvent inclure des soins de la vue, des soins dentaires et auditifs. Certains incluent même des avantages tels que l'adhésion au gymnase. Cependant, les avantages varient considérablement d'un régime à l'autre.

Pour être admissible à un plan Medicare Advantage, un abonné potentiel doit déjà être admissible à Medicare Original, payer la prime mensuelle de la partie B et ne pas avoir d'insuffisance rénale terminale. D'autres antécédents médicaux - c'est-à-dire des conditions préexistantes - ne peuvent pas constituer un obstacle à l'adhésion aux plans Medicare Advantage.

Regardez la vidéo ci-dessous pour en savoir plus sur la façon dont Medicare Advantage diffère de Medicare Original et des suppléments Medicare, tels que Medigap.

Accès aux médecins

Alors que la plupart des médecins et des hôpitaux acceptent Medicare, un petit pourcentage (environ 4%) refuse les bénéficiaires de Medicare. Et près de 30% ont déclaré avoir des difficultés à trouver un médecin qui accepterait Medicare.

Les utilisateurs de Medicare Advantage sont généralement limités à un réseau de fournisseurs spécifiques, dans le cadre de leurs plans HMO et PPO. En tant que tel, certains plans Medicare Advantage n'offrent qu'une couverture limitée si l'utilisateur voyage hors de l'État. Pour les soins locaux en réseau, cependant, les utilisateurs de Medicare Advantage ont des expériences similaires avec l'accessibilité et n'ont pas de mal à se connecter avec les médecins.

Coût de Medicare vs Medicare Advantage

Les membres de Medicare paient des tarifs standard pour les services, quel que soit leur lieu de résidence. Alors que la partie A de l'assurance-maladie (assurance hospitalisation) est généralement couverte gratuitement par le gouvernement, la partie B (couverture médicale ambulatoire) coûte 104, 90 $ par mois - ou plus si le revenu annuel de la personne est supérieur à 82 000 $. Les avantages commencent après une franchise de 140 $ par année. En plus de la prime et de la franchise, il existe une coassurance de 20%, c'est-à-dire que les membres doivent payer 20% des frais médicaux pour tous les services couverts par les parties A et B, tels que les séjours prolongés à l'hôpital. Les services de soins à domicile et les soins palliatifs sont couverts gratuitement. La partie D, qui couvre les frais d'ordonnance et est achetée auprès d'un assureur privé, varie en coût d'un régime à l'autre, mais selon le gouvernement fédéral, le coût moyen en 2014 est un peu moins de 33 $ par mois.

Parallèlement aux coûts associés à Medicare traditionnel, les membres Medicare Advantage paient généralement une prime mensuelle pour la couverture des médicaments sur ordonnance. Depuis 2014, les primes varient généralement de 30 $ à 65 $. Cela peut être inférieur au coût de l'assurance-maladie traditionnelle, plus un plan de la partie D, plus la couverture Medigap, mais les coûts varient d'un plan à l'autre. Les plans Medicare Advantage ont fixé des partages avec les médecins, mais peuvent avoir des parts plus élevées pour les soins coûteux, tels que l'hospitalisation ou la chimiothérapie.

Source: Fondation de la famille Kaiser

Frais remboursables

Ni les plans Original Medicare ni Medicare Advantage n'offrent une couverture à 100%. Quoi qu'il en soit, les bénéficiaires et les abonnés paieront personnellement certains de leurs frais de santé.

Pour la partie A et la partie B de l'assurance-maladie d'origine, les membres doivent payer 20% des coûts après avoir atteint une franchise. Pour les séjours à l'hôpital, les membres doivent payer une franchise de 1 216 $ pour les 60 premiers jours, puis 304 $ de coassurance par jour jusqu'au jour 90. Après le jour 90, les membres peuvent avoir 60 jours supplémentaires à 608 $ par jour au cours de leur vie, après quoi ils doivent payer tous les frais. La franchise de la partie B est de 147 $ par année.

Frais remboursables d'origine de Medicare. Source: Medicare.gov.

Certains qui ont la partie D (couverture d'ordonnance) doivent également payer une franchise, qui varie selon le plan de la partie D. Une fois la franchise payée, les membres peuvent avoir un programme de quote-part, où ils paient un montant forfaitaire pour chaque médicament, ou un programme de coassurance, où ils paient un pourcentage du coût. Cependant, les membres peuvent faire face au «trou du beignet»: après que le coût total des médicaments dépasse 2 850 $ en un an, les membres doivent payer 47, 5% du coût des médicaments d'origine et 79% du coût des médicaments génériques. Une fois que le coût des médicaments a dépassé 4 550 $, Medicare intervient à nouveau, avec 95% des coûts des médicaments couverts. [1]

En vertu de Medicare Advantage, les tests et les procédures doivent également être jugés nécessaires par la compagnie d'assurance privée, plutôt que par le simple médecin, sinon les frais doivent être payés de leur poche. Tout comme les primes mensuelles varient entre les plans Medicare Advantage, les franchises et les frais remboursables varient également, les abonnés doivent donc être sûrs de vérifier chaque plan individuel et de voir exactement quels médicaments et procédures il couvre et combien il coûtera. Cependant, il convient de noter que Medicare Advantage ne peut pas facturer plus que Original Medicare pour des services tels que la chimiothérapie, la dialyse et les soins en établissement de soins infirmiers.

Modifications apportées à l'assurance-maladie en vertu de la Loi sur les soins abordables

En vertu de la Loi sur les soins abordables (alias "Obamacare"), Medicare couvre désormais les services préventifs qu'il ne proposait pas auparavant - des services pour lesquels beaucoup utilisaient les plans Medicare Advantage pour couvrir. Alors que les plans Medicare Advantage offrent encore certains avantages que Original Medicare ne propose pas, les deux types de couverture sont maintenant beaucoup plus similaires.

Dans le passé, les subventions gouvernementales ont maintenu les coûts et les primes de Medicare Advantage à un niveau trompeusement bas. Certaines de ces subventions ont été réduites en vertu de la Loi sur les soins abordables, en partie parce que Medicare couvre désormais de nombreux services de prévention supplémentaires qui n'étaient auparavant couverts que par les plans Medicare Advantage. [2] En réponse, les assureurs privés de Medicare Advantage peuvent maintenir les plans pratiquement les mêmes, augmenter les primes ou réduire certains avantages, tels que la vision ou les soins dentaires. [3]

Avantages et inconvénients

Pour décider de ce qui est le mieux, Original Medicare ou Medicare Advantage, tout dépend des besoins personnels. Medicare et Medicare Advantage permettent un accès relativement facile aux médecins, aux spécialistes et aux hôpitaux, mais les plans Medicare Advantage peuvent être plus susceptibles de couvrir des personnes plus agréables à aimer, comme l'adhésion à une salle de sport. Un plan Medicare Advantage est également plus susceptible de garder les abonnés hors du «trou de beignet», où les frais remboursables pour les médicaments sur ordonnance sont élevés.

Les plans Medicare Advantage doivent fournir la même couverture que Medicare traditionnelle et peuvent finalement être moins chers que de payer séparément l'assurance Medicare Parts B et D et Medigap. Cependant, les avantages reçus dans un plan Medicare Advantage varient, donc ceux qui ont des maladies spécifiques devraient les étudier attentivement. Les plans Medicare Advantage n'offrent également une couverture limitée que si un utilisateur se rend dans une zone qui n'a que des fournisseurs hors réseau; c'est un problème auquel les utilisateurs d'Original Medicare ne sont pas confrontés.

Enfin, tous les tests et procédures effectués sur un plan Medicare Advantage doivent être jugés nécessaires par la compagnie d'assurance, et pas seulement par le médecin, pour être couverts. Cela peut ralentir le paiement et laisser les individus déboursés plus cher si l'assureur décide qu'un traitement n'est pas nécessaire.

Popularité des plans Medicare Advantage

Les plans Medicare Advantage sont très populaires, en particulier dans les États d'Hawaï, du Minnesota et de l'Oregon. Dans au moins une enquête, les utilisateurs ont évalué Medicare Advantage plus favorablement que tout autre type d'assurance maladie ou de programme d'assistance médicale aux États-Unis.

Source: Fondation de la famille Kaiser

Dernière modification le 21 août 2014.

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