HMO vs PPO

Un organisme de maintien de la santé, ou HMO, ne couvre les frais médicaux des abonnés que lorsqu'ils visitent des prestataires de santé qui font partie du réseau du HMO. Les organisations de prestataires privilégiées, ou OPP, donnent à leurs abonnés une plus grande liberté de visiter les médecins et les hôpitaux hors réseau, mais sont plus susceptibles de couvrir systématiquement les dépenses lorsque les abonnés visitent les médecins et les hôpitaux préférés de l'OPP en réseau.

Les réseaux PPO sont souvent beaucoup plus vastes que les réseaux HMO, il est donc plus probable qu'un prestataire spécialisé qu'un patient souhaite voir fasse partie d'un réseau PPO. Les plans HMO sont généralement moins chers que les plans PPO, mais l'écart s'est rétréci ces dernières années. Bien que plus de gens choisissent les plans PPO, les plans HMO sont mieux évalués par les abonnés.

Tableau de comparaison

Tableau de comparaison HMO versus PPO
HMO PPO
Qu'est ce que cela signifie?Organisation de maintenance de la santéOrganisation fournisseur privilégié
La flexibilitéDépend du modèle HMO. Les modèles basés sur le réseau sont assez flexibles, tandis que d'autres modèles HMO peuvent être assez restrictifs.Assez flexible, couvre partiellement les soins hors réseau.
CoûtVarie selon le plan. La plupart des HMO étaient moins chers que les PPO dans le passé mais ont parfois été plus chers que les PPO ces dernières années. Probablement sans frais de copaiement et sans franchise (ou pas).Varie. Les primes sont plus élevées que celles de l'OEB, peuvent ou non être plus élevées que celles de HMO. Coûts plus élevés pour visiter les fournisseurs hors réseau. Copays et franchises souvent plus élevées que HMO.
SurLes HMO ne couvrent les frais médicaux des abonnés que lorsqu'ils visitent des prestataires de santé en réseau.Les PPO permettent aux abonnés de visiter des fournisseurs hors réseau mais couvrent plus de dépenses lorsque les abonnés visitent les fournisseurs préférés en réseau.
Les typesRéseau, personnel, groupe, panel ouvertGatekeeper, non-gatekeeper
CouvertureSoins préventifs de base (p. Ex. Examens, examens physiques), urgences, soins de maternité, interventions chirurgicales et traitement par des spécialistes. Très peu susceptible de couvrir les soins dentaires ou visuels. Peut ou non couvrir l'avortement.Soins préventifs de base (p. Ex. Examens, examens physiques), urgences, soins de maternité, interventions chirurgicales et traitement par des spécialistes. Très peu susceptible de couvrir les soins dentaires ou visuels. Peut ou non couvrir l'avortement.
PopularitéLes consommateurs sont moins susceptibles d'acheter un plan HMO qu'un plan PPO, mais les HMO reçoivent des notes de satisfaction des abonnés plus élevées.Les consommateurs sont plus susceptibles d'acheter un plan PPO qu'un plan HMO, mais les HMO reçoivent des notes de satisfaction des abonnés plus élevées.

Fonctionnement des HMO et des PPO

Aux États-Unis, les assureurs maladie ont généralement des réseaux de prestataires de soins de santé avec lesquels ils ont des contrats spéciaux. Les assureurs acceptent d'encourager les abonnés à voir certains fournisseurs en échange d'une remise. Les tarifs négociés entre les assureurs et les prestataires de soins sont nettement inférieurs au prix catalogue que les prestataires facturent aux patients non assurés.

Si une patiente visite un médecin ou un hôpital avec lequel son plan de santé a conclu un accord, elle rend visite à un prestataire qui est «en réseau». Si une patiente rend visite à un prestataire qui n'est pas reconnu par son plan de santé, elle est "hors réseau". Dans la plupart des cas, il sera plus facile et moins cher de visiter un fournisseur en réseau que de visiter un fournisseur hors réseau. Aujourd'hui, l' une des plus grandes différences entre HMOS et PPO réside dans la mesure dans laquelle les patients sont dissuadés de visiter des fournisseurs hors réseau.

À l'exception des soins d'urgence, qui sont généralement couverts à la suite de la réforme de la loi sur les soins abordables, les HMO ne couvrent que les visites chez les prestataires en réseau, les établissements et les pharmacies. Cela signifie qu'un abonné HMO qui visite un fournisseur hors réseau devra payer pour tous les services de soins de sa poche, comme s'il n'était absolument pas assuré. Habituellement, les HMO gèrent les soins en affectant les patients à un médecin de soins primaires particulier qui les oriente ensuite vers d'autres spécialistes au sein de l'HMO, au besoin. Pour en savoir plus sur le fonctionnement des HMO, lisez les différents types de modèles HMO.

Les PPO sont moins restrictifs que les HMO et couvriront les visites des fournisseurs en réseau et hors réseau. Cependant, ils préfèrent que les abonnés reçoivent leurs soins à l'intérieur du réseau. Les soins reçus de prestataires hors réseau seront probablement moins couverts que les soins reçus de prestataires de soins en réseau; les coûts de copaiement et de coassurance devraient être plus élevés.

La flexibilité

Les OPP offrent presque toujours des plans d'assurance plus flexibles, mais cela dépend beaucoup du plan individuel. Dans le passé, les HMO, en particulier ceux qui faisaient partie du modèle du personnel, étaient très restrictifs et reconnaissaient peu de prestataires. Le modèle HMO commun actuel, basé sur le réseau, est beaucoup plus flexible.

Lorsqu'on évalue les avantages et les inconvénients d'un HMO par rapport à un PPO, les listes de fournisseurs publiées par l'assureur peuvent aider les abonnés potentiels à prendre une décision.

Restrictions imposées par divers types de régimes d'assurance maladie.

Services couverts

Les HMO et les OPP couvrent les soins préventifs de base (par exemple, les examens médicaux, les examens physiques), les urgences, les soins de maternité, les chirurgies et les traitements prodigués par des spécialistes. En général, la plupart des problèmes de santé physique seront couverts. Cependant, de nombreux régimes d'assurance ne couvrent pas les chirurgies esthétiques, les services chiropratiques, les thérapies et les soins à long terme, les traitements de l'infertilité (par exemple, FIV), les chirurgies de perte de poids (par exemple, pontage gastrique) ou l'acupuncture. [1]

Les HMO et les OPP peuvent ou non couvrir l'avortement. En outre, de nombreux États interdisent aux compagnies d'assurance de couvrir la procédure.

Prescriptions

Bien que la plupart des HMO et des OPP couvrent les médicaments sur ordonnance, ils les couvrent à différents taux de couverture et de différentes manières. Les OPP permettent aux abonnés de remplir leurs ordonnances dans n'importe quelle pharmacie de leur choix. Les HMO, cependant, concluent des contrats avec les pharmacies de la même manière qu'ils concluent des contrats avec les travailleurs et les établissements de santé. Les abonnés HMO doivent trouver une pharmacie locale connectée à leur plan HMO pour éviter de payer le prix fort de leurs ordonnances. Pour les abonnés HMO qui vivent dans des zones rurales qui peuvent ne pas avoir accès à une pharmacie approuvée par HMO, le HMO les remboursera généralement.

Soins dentaires et visuels

Peu de plans HMO ou PPO couvrent les soins dentaires ou visuels, bien que certains couvrent partiellement les soins aux enfants. Certaines compagnies d'assurance peuvent offrir une couverture d'assurance supplémentaire pour les examens dentaires et les visites chez un optométriste, mais cette couverture sera une prime mensuelle supplémentaire.

Temps d'attente entre HMO et PPO

Le temps qu'un patient doit attendre pour voir un médecin varie considérablement selon la région et la spécialité [2]. Les temps d'attente sont pires dans les villes. [3] Une fois qu'un patient entre dans le cabinet d'un médecin, le temps d'attente moyen se situe généralement entre 15 et 25 minutes [4].

Pour les modèles d'assurance basés sur le réseau, le fait d'avoir un type d'assurance particulier ne devrait pas affecter les temps d'attente. Les modèles HMO non basés sur le réseau peuvent cependant avoir des temps d'attente plus longs. En 2010, l'État de Californie a répondu aux plaintes des patients en réglementant les temps d'attente des HMO. Depuis lors, les patients bénéficiant d'un plan HMO dans l'État ont pu s'attendre à voir un médecin agréé HMO dans les 10 jours et un spécialiste dans les 15 jours. À ce jour, la Californie est le seul État à avoir une telle réglementation.

Coût

Aujourd'hui, les plans HMO peuvent coûter plus cher au cours d'une année que les plans PPO et POS.

Dans le passé, un des principaux arguments de vente des plans HMO était qu'ils étaient beaucoup moins chers que les plans PPO pour les entreprises à acheter pour leurs employés et pour les particuliers à acheter pour eux-mêmes. Aujourd'hui, ce n'est pas toujours le cas, et ces dernières années, les HMO ont en fait coûté plus cher que les PPO. [5] Pourtant, beaucoup dépend d'un plan individuel et du modèle sous lequel il fonctionne.

Lors de la détermination du coût d'un plan d'assurance, il vaut la peine de vérifier attentivement les coûts de copaiement, les pourcentages de coassurance et les franchises. De nombreux HMO ne nécessitent pas de copays et ont de faibles franchises. Les OPP coûtent souvent plus cher en échange de leur flexibilité; leurs coûts de copaiement et de coassurance varient considérablement mais sont rarement aussi bas que ceux trouvés dans les plans HMO.

Le coût des plans HMO et PPO achetés via des bourses de santé étatiques ou fédérales qui ont été déployées dans le cadre de la Loi sur les soins abordables variera selon le type de plan: bronze, argent, or ou platine. Les plans Bronze coûtent moins cher et couvrent moins, tandis que les plans Platine coûtent beaucoup plus cher et couvrent beaucoup plus.

En fin de compte, ce qui est meilleur et plus abordable pour un abonné dépend des besoins personnels.

Fournisseurs

Diverses sociétés proposent des plans HMO et PPO. Certaines sont de petites entreprises qui ne se trouvent que dans certains États, tandis que d'autres, comme Blue Cross Blue Shield, ont des plans disponibles dans la plupart des États du pays.

Ceux qui ne bénéficient pas de l'assurance maladie d'un employeur peuvent utiliser Healthcare.gov pour afficher les plans pendant les périodes d'inscription ouvertes. Pour voir comment les plans HMO et PPO des États se classent en termes de satisfaction des clients et de qualité de la couverture, consultez le rapport de classement des plans de santé 2013-2014 du Comité national pour l'assurance qualité.

Popularité

De loin, les consommateurs sont plus susceptibles d'acheter un plan PPO mais sont plus satisfaits d'un plan HMO. Dans le rapport du NCQA sur le classement des plans de santé 2013-2014, 16 des 20 principaux plans de santé fonctionnaient selon un modèle HMO. [6] En général, les petits assureurs et les assureurs à but non lucratif (par exemple, Kaiser Permanente) sont mieux notés que les grands assureurs à but lucratif. [7]

L'une des raisons pour lesquelles la satisfaction à l'égard des HMO est plus élevée est probablement qu'un HMO intégré - celui où le régime d'assurance et les prestataires de soins de santé sont offerts par la même société mère - fournit certains services de santé sous un même toit, un hôpital dont il est propriétaire. Cela permet aux HMO de mieux coordonner les soins entre le médecin de soins primaires du patient et divers spécialistes et laboratoires de diagnostic. Il est également utile que tous les dossiers médicaux du patient soient détenus par la même entité, de sorte que le HMO a des antécédents médicaux meilleurs et plus détaillés pour le patient.

Types de HMO et PPO

Il existe de nombreux types de plans HMO et PPO. Déterminer ce qui est le mieux dépend vraiment du patient et de ses besoins. Quiconque passe à un nouveau plan doit s'assurer de lire les petits caractères concernant la couverture.

Types de plans HMO

Il existe quatre principaux types de HMO, mais de nombreux plans HMO sont une combinaison d'un ou plusieurs des modèles répertoriés ci-dessous:

  • Modèle de réseau: il s'agit du type de HMO le plus courant aujourd'hui et du type de HMO principal discuté tout au long de cette comparaison. C'est comme les autres modèles d'assurance maladie basés sur le réseau, y compris les OPP, dans lesquels les patients sont fortement encouragés à visiter les fournisseurs en réseau pour éviter de payer plus de leur poche.
  • Modèle du personnel: un modèle beaucoup plus restrictif, le modèle du personnel du HMO non seulement contracte avec certains médecins, mais a des médecins HMO spécifiques qu'il emploie personnellement comme personnel pour ses propres installations. Ces médecins HMO ne voient que les abonnés du HMO. Ce modèle était populaire dans le passé, mais est tombé en disgrâce ces dernières années.
  • Modèle de groupe: Contrairement au modèle du personnel, les médecins et les spécialistes ne sont pas embauchés directement par le HMO dans ce modèle, mais un groupe de médecins et de spécialistes est exclusivement sous contrat et payé en gros; les médecins et les spécialistes du groupe décident de la façon dont l'argent reçu du HMO est distribué. Semblable au modèle du personnel, les médecins de ce groupe ne voient que les abonnés du HMO.
  • Modèle à panel ouvert: ce modèle est très similaire au modèle de groupe, la principale différence étant que le HMO passe un contrat avec une association de pratique indépendante où les médecins sont autorisés à prendre soin des abonnés du HMO et d' autres patients qui ne souscrivent pas aux plans du HMO . Contrairement à certains autres plans du modèle, ce modèle permettra à un médecin de soins primaires de référer un patient à un spécialiste hors réseau pour lequel le HMO couvrira partiellement les dépenses.

Types de plans PPO

La plupart des régimes de PPO fonctionnent de manière similaire les uns avec les autres, la principale différence entre eux étant à quel point ils sont restrictifs concernant les soins primaires.

  • Gatekeeper PPO: Ces plans PPO exigent que les abonnés aient un médecin de soins primaires, tout comme un HMO. (Cependant, l'éventail des médecins parmi lesquels choisir dans le cadre d'une OPP de contrôle d'accès sera certainement plus large que ceux trouvés dans le cadre d'une HMO.) Ce médecin de soins primaires peut ensuite référer son patient à d'autres médecins et spécialistes du réseau ou même à l'extérieur de il. En d'autres termes, les abonnés doivent d'abord passer par le «gardien», le médecin traitant, avant de recevoir d'autres soins.
  • PPO non-gardien: Comme son nom l'indique, ce modèle d'assurance PPO ne nécessite aucun médecin de soins primaires. Il est plus flexible que le modèle gatekeeper et beaucoup plus flexible qu'un HMO.

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