Coassurance contre Copay

L'assurance maladie couvre rarement 100% de vos frais de santé. Les coûts non couverts sont appelés débours pour le patient. Ce sont de deux types - copai et coassurance . Cette comparaison explique la différence entre les deux, ainsi que les termes associés déductibles et déboursés maximum .

Tableau de comparaison

Tableau de comparaison Coinsurance versus Copay
Coassurance Copay
Qu'Est-ce que c'est?Un pourcentage des prestations couvertes que le patient est responsable de payer.Un montant forfaitaire que le patient paie à un professionnel de la santé (ou à une pharmacie) à chaque visite.
Montants typiques10 à 40% du taux contractuel du fournisseur de soins de santé avec l'assureur15 $ US - 50 $ US

Qu'est-ce que Copay?

Un copaiement ou un copaiement est le montant d'argent que vous devez payer directement au fournisseur de soins de santé (médecin, hôpital, etc.) par visite, ou à une pharmacie pour chaque prescription remplie.

Les copays découragent les visites inutiles en rendant la patiente responsable d'une petite partie de ses frais de santé. Les copays sont généralement de 15 $ à 50 $ par visite, mais peuvent varier en fonction des facteurs suivants:

  • Médecins spécialistes vs médecins généralistes: les copays pour les visites de spécialistes sont généralement plus élevés que pour les médecins généralistes.
  • Génériques par rapport aux médicaments de marque: les copays pour les médicaments d'ordonnance sont d'environ 5 $ à 20 $ par ordonnance, avec des copays moins élevés pour les médicaments génériques par rapport aux médicaments de marque. Cela incite à réduire les coûts en utilisant des médicaments chimiquement équivalents mais moins chers.
  • En réseau vs hors réseau: les compagnies d'assurance concluent un contrat avec des prestataires de soins de santé pour convenir de taux de remboursement. Lorsque vous voyez un fournisseur «en réseau» - c'est-à-dire un fournisseur avec lequel la compagnie d'assurance a conclu un accord - vous pouvez payer une quote-part plus faible que lorsque vous voyez un médecin hors réseau.

Les copays sont applicables jusqu'à ce que le maximum annuel soit atteint, mais de nombreux régimes d'assurance renoncent aux copays pour les visites de soins préventifs comme les examens physiques annuels ou les bilans de santé des enfants.

Les plans de santé à franchise élevée (HDHP) n'ont généralement pas de quote-part.

Qu'est-ce que la coassurance?

La quote-part est généralement trop petite pour couvrir tous les frais du fournisseur. Le prestataire récupère la quote-part du patient au moment de la prestation et facture la compagnie d'assurance. Si le fournisseur est en réseau, la compagnie d'assurance abaisse d'abord le «montant autorisé» au tarif pré-négocié pour ce service (plus à ce sujet dans l'exemple ci-dessous). Si la franchise a été respectée, le plan d'assurance couvre alors un pourcentage important (généralement 60 à 90%, selon le plan) du montant autorisé. Le patient est responsable du solde (10 à 40% du montant autorisé). Cet équilibre est appelé coassurance.

La coassurance peut être plus élevée lorsque vous voyez un fournisseur hors réseau, mais reste la même si vous voyez un médecin généraliste ou un spécialiste.

Qu'est-ce qu'une franchise?

La franchise annuelle spécifiée dans votre plan est la coassurance totale que vous devez payer au cours d'une année civile avant que la compagnie d'assurance ne commence à payer les frais de santé.

Les copays sont-ils pris en compte dans la franchise?

Non, les copays ne sont pas pris en compte dans la franchise. Cependant, les copaiements comptent pour le maximum annuel, qui est le montant total que vous êtes tenu de payer pour tous vos frais de santé au cours d'une année donnée - y compris le copaiement et la coassurance.

Cette vidéo explique les franchises, la coassurance et le copaiement:

Copai, coassurance et exemple de franchise

Supposons qu'un plan comporte une franchise de 1 000 $, 30 $ de copaiement et 20% de coassurance.

La patiente rend sa première visite à un médecin cette année-là. Comme à chaque visite, elle paie une quote-part de 30 $ au moment de la visite. Supposons que la facture totale de cette visite soit de 700 $. Le médecin fait partie du réseau du régime, de sorte que la compagnie d'assurance obtient un taux réduit de 630 $ pour cette visite. Après avoir soustrait la quote-part de 30 $ du patient, le solde dû au médecin est de 600 $.

Si la franchise avait été respectée, la compagnie d'assurance aurait payé 80% de ce solde de 600 $. Cependant, puisque la franchise n'a pas encore été respectée, le patient est responsable de la totalité des 600 $.

Une illustration de la façon dont la responsabilité du patient pour les coûts des soins de santé est calculée en tenant compte de la quote-part, de la coassurance et des franchises. Cliquez sur l'image pour l'agrandir.

La deuxième visite est similaire. La facture de 500 $ du médecin est réduite à 430 $ en raison du taux préférentiel que la compagnie d'assurance obtient. Le patient paie 30 $ et donc le solde est de 400 $. Étant donné que la franchise de 1 000 $ n'a pas encore été respectée, le patient est également responsable de ces 400 $.

Mais les 600 $ de la première visite et les 400 $ de la deuxième visite totalisent 1 000 $ et servent à payer la franchise. Donc, pour la troisième visite, le régime d'assurance prend de l'ampleur et commence à payer les frais de santé.

Dans notre exemple, la facture du médecin pour la troisième visite est de 600 $, réduite à 530 $. Le patient paie toujours une quote-part de 30 $ même après le respect de la franchise. Pour le solde de 500 $, le régime paie 80% ou 400 $ et le patient est responsable de 20% ou 100 $.

Autres considérations

Naviguer dans le labyrinthe de l'assurance maladie peut être difficile car il y a d'autres variables impliquées. Par exemple,

  • Certains plans ont des franchises différentes pour les fournisseurs en réseau et hors réseau.
  • Certains plans prennent en compte les montants de la quote-part dans la franchise; la plupart n'en ont pas.
  • Tous les plans n'ont pas un maximum à payer. Pour les plans qui le font, vous n'avez pas à payer plus de copaiement ou de coassurance une fois que vous avez atteint cette limite dans les dépenses totales de l'année.
  • Certains régimes ont un maximum à vie, de sorte que la compagnie d'assurance cesse de payer les soins de santé si elle a déjà payé ce montant au cours de la vie du patient.
  • Les soins préventifs tels que les vaccins pour enfants sont généralement couverts à 100%. Les copays sont annulés et les franchises ne s'appliquent pas dans de tels cas.
  • Même avec une franchise, il est souvent avantageux d'avoir une assurance en raison de la réduction des frais négociée par un assureur avec le fournisseur. c'est-à-dire que les frais que les prestataires de soins de santé peuvent facturer pour un service particulier sont inférieurs si le patient est assuré.

Articles Connexes