Capitation vs frais de service

La capitation et la rémunération à l'acte (FFS) sont différents modes de paiement pour les prestataires de soins de santé. En capitation, les médecins sont payés un montant fixe pour chaque patient qu'ils voient, tandis que FFS paie les médecins selon les procédures utilisées pour traiter un patient. Les deux systèmes sont largement utilisés dans le système de santé américain, mais le FFS a diminué au cours de la dernière décennie.

Tableau de comparaison

Tableau de comparaison de la capitation par rapport à la rémunération à l'acte
Capitation Frais de service
Moyen de paiementUn paiement fixe par habitant fait périodiquement à un fournisseur de services médicaux (en tant que médecin) par un groupe de soins gérés (en tant que HMO) en échange des soins médicaux fournis aux personnes inscritesAucun paiement fixe. Les fournisseurs facturent les services fournis et sont payés à des tarifs prédéterminés pour chaque service.
Risque assumé parPrestataires de soins (médecins, hôpitaux)Payeurs (compagnies d'assurance)
Objectif des soins / servicessanté / bien-être de la population affectée desservie - garder les gens en santétravailler avec les patients assignés et traiter les problèmes / épisodes de maladie - se concentrer moins sur le bien-être et la prévention

Fonctionnement de la capitation et des paiements à l'acte

Le système traditionnel de soins de santé est celui de la rémunération à l'acte. Un patient visite un médecin ou un établissement de santé, est évalué et traité et paie pour ce qui a été fait. La capitation se présente comme une forme d'assurance pour des groupes de personnes, dans le but de répartir l'exposition (risque) des soins de santé, réduisant ainsi le coût individuel moyen par patient. Aux États-Unis, les soins de santé payés sans assurance privée restent principalement basés sur le FFS, les régimes d'assurance maladie, y compris ceux créés en vertu de la Affordable Care Act, reposant principalement sur la capitation.

Systèmes de capitation

Dans le cadre d'un système de capitation, les prestataires de soins de santé (médecins) reçoivent un montant fixe pour chaque personne inscrite affectée à ce médecin ou à ce groupe de médecins, que cette personne demande ou non des soins, par période de temps. Par exemple, un pédiatre peut être payé 30 $ par mois pour chacun des 120 enfants dont il a la garde, même si le médecin peut ne voir que 35 à 40 d'entre eux (35 à 40 visites) au cours d'un mois moyen. En d'autres termes, le médecin reçoit en moyenne environ 90 $ par visite de chaque enfant au cours d'un mois moyen.

Le montant de la rémunération est basé sur l'utilisation moyenne attendue des soins de santé de ce patient (une rémunération plus élevée est versée pour les patients ayant des antécédents médicaux étendus ou compliqués). Les autres facteurs pris en compte sont l'âge, la race, le sexe, le type d'emploi et la situation géographique.

Le système de capitation offre une sécurité financière aux prestataires (médecins, hôpitaux) et aux payeurs (compagnies d'assurance) dans les aspects de la prestation des soins. Les prestataires assument le risque de voir plus de patients que prévu tomber malades et avoir besoin de soins. Dans le cas de l'exemple pédiatrique, si une grippe éclate parmi les patients du médecin, il / elle peut finir par voir 55-60 enfants trois ou quatre fois au cours de ce mois, un total de plus de 200 visites, pour le même paiement, en moyenne environ 18 $ par visite.

Systèmes de rémunération à l'acte

Comme son nom l'indique, les paiements FFS sont effectués sur la base des factures des services fournis. Dans ce système, ni le prestataire de soins de santé ni le payeur n'ont de certitude quant aux frais médicaux. Le risque de dépassement de coûts causé par un nombre de personnes plus important que prévu ayant besoin de soins de santé est assumé par le payeur (compagnie d'assurance) et non par les prestataires.

Poursuivant l'exemple du pédiatre, un plan FFS paiera au médecin les services nécessaires pour soigner tous les enfants qui visitent. Certains peuvent nécessiter seulement 1-2 tests, tandis que d'autres peuvent nécessiter plusieurs tests, procédures et visites de suivi. Le coût projeté par patient peut ainsi varier de quelques dollars à des centaines voire des milliers de dollars.

Application

Au cours de la dernière décennie, la capitation est devenue la forme préférée de paiement des soins de santé pour les plans médicaux et de santé. Medicaid utilise la capitation comme système de base depuis les années 1970, bien que certains aspects du plan, tels que les traitements de santé mentale et les soins dentaires, soient restés FFS. Les grandes compagnies d'assurance se sont éloignées des systèmes FFS parce que les coûts croissants des tests de laboratoire, des procédures de diagnostic et des médicaments réduisaient considérablement les bénéfices.

Effets sur la qualité des soins de santé

Comme ils sont largement couverts dans les publications de l'industrie des soins de santé, tels que Modern Health Care et Managed Care, les programmes FFS sont considérés comme des systèmes à «coût excessif», car ils encouragent les médecins à commander un plus grand nombre de tests et de procédures. L'incitation de base (pour les prestataires de soins de santé) dans le système FFS est de générer plus de façons d'être payé, au lieu de se concentrer sur ce dont le patient a vraiment besoin. Pour les médecins de ces systèmes, le raisonnement est qu'ils font tout ce qu'ils peuvent pour aider les patients et "jouer la sécurité" avec des tests et des procédures. Les médecins soulignent également les poursuites pour faute professionnelle médicale et les dommages-intérêts élevés comme une raison de s'assurer qu'ils ont fait tout leur possible pour aider leurs patients. C'est ce qu'on appelle la «médecine défensive» [1] [2].

Une étude réalisée en 2011-2012 par le Health Research and Education Trust a révélé que les mesures de la qualité de vie (QLM) chez les patients en santé mentale étaient plus élevées pendant et après le traitement dans les systèmes de santé gérés (capitation) que pour ceux des systèmes FFS. Bien que les coûts de traitement initiaux soient à peu près égaux, il y avait une différence significative dans les coûts de suivi et de traitement prolongé, car les patients sous systèmes de capitation reflétaient un coût de soins 22% inférieur à ceux des systèmes FFS. Les patients des systèmes de capitation ont rapporté une QLM moyenne de 19% à 28% plus élevée, et les praticiens de la santé étaient 26% plus satisfaits des soins qu'ils pouvaient fournir en vertu des directives des systèmes de capitation.

Cependant, certains patients considèrent les systèmes FFS comme utiles, car ils bénéficient d'une gamme plus large de services de santé. Mais la tendance de ces systèmes est d'exiger une approbation préalable des tests et des procédures, ce qui crée des retards dans les soins aux patients. Pour les patients, ces retards sont stressants et créent un environnement conflictuel avec leur plan de santé ou leur assureur.

Une autre critique des systèmes FFS est qu'ils encouragent les interventions ultérieures dans les soins de santé, en évitant ou en minimisant les soins préventifs au profit d'efforts plus importants et plus rentables (pour les médecins) lorsque la santé du patient se dégrade. Cependant, les assureurs des entreprises privées ne se concentrent pas sur les soins préventifs, car ces efforts en matière de santé sont considérés comme largement en dehors du domaine des soins de santé directs.

Les systèmes de capitation sont critiqués par les praticiens de la santé pour se concentrer davantage sur la quantité de soins de santé, c'est-à-dire le déplacement de plus de patients dans le système, que sur la véritable qualité des soins de santé. Comme la capitation paie des frais fixes par mois (ou trimestre), les patients se voient essentiellement offrir une option à faible coût pour consulter leur médecin aussi souvent qu'ils le jugent nécessaire. Certains systèmes de capitation imposent des limites aux visites des patients ou aux interventions médicales (appels à domicile ou en établissement), mais ni les professionnels de la santé ni les patients ne trouvent ces limites vraiment utiles.

Les systèmes de capitation dans les organisations de gestion de la santé et d'autres plans de santé similaires réduisent souvent les coûts en "sélectionnant" les patients. Leur objectif était de sélectionner des personnes en bonne santé et d'offrir à ces patients des frais moins élevés pour adhérer au plan. Ou si un patient développait soudainement une condition nécessitant des frais médicaux importants, le régime ou l'assureur cesserait la couverture de cette personne (avant les changements institués par la Loi sur les soins abordables).

Système mixte de Medicaid

En combinant la capitation pour les services de base et les paiements FFS pour les besoins de soins de santé moins nécessaires, Medicaid est en mesure de réduire les coûts opérationnels et d'absorber le nombre croissant de patients issus de la génération des baby-boomers (la plus grande période de croissance démographique de l'histoire des États-Unis). La capitation encourage les soins de santé préventifs, y compris les services à domicile, tandis que les traitements FFS limités permettent une analyse des coûts et des ajustements entre les médecins, les prestataires de services et Medicaid.

Articles Connexes